SENTENCIA DEL
TRIBUNAL DE JUSTICIA (Sala Cuarta)
de 23 de septiembre
de 2020 (*)
«Procedimiento prejudicial —
Seguridad social — Seguro de enfermedad — Reglamento (CE) n.º 883/2004 —
Artículo 20 — Tratamiento programado — Autorización previa — Concesión
obligatoria — Requisitos — Imposibilidad por parte del asegurado de solicitar
una autorización previa — Reglamento (CE) n.º 987/2009 — Artículo 26 —
Cobertura de los gastos por el tratamiento programado contratado por el
asegurado — Normas de reembolso — Directiva 2011/24/UE — Asistencia sanitaria
transfronteriza — Artículo 8, apartado 1 — Asistencia sanitaria que puede
requerir autorización previa — Principio de proporcionalidad — Artículo 9,
apartado 3 — Tramitación de las solicitudes de asistencia sanitaria
transfronterizas — Circunstancias que deben tenerse en cuenta — Plazo razonable
— Libre prestación de servicios — Artículo 56 TFUE»
En el asunto C‑777/18,
que tiene por objeto una petición de decisión prejudicial planteada, con
arreglo al artículo 267 TFUE, por el Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi
Bíróság (Tribunal de lo Contencioso-Administrativo y de lo Social de
Szombathely, Hungría), mediante resolución de 28 de noviembre de 2018, recibida
en el Tribunal de Justicia el 11 de diciembre de 2018, en el procedimiento
entre
WO y Vas Megyei Kormányhivatal,
En virtud de todo lo expuesto, el
Tribunal de Justicia (Sala Cuarta) declara:
1) Las disposiciones del artículo 20 del
Reglamento (CE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de
abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, y del
artículo 26 del Reglamento n.º 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo,
de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del
Reglamento n.º 883/2004, consideradas conjuntamente, a la luz del artículo 56
TFUE, deben interpretarse en el sentido de que:
– La asistencia médica recibida en un
Estado miembro distinto de aquel en que reside el asegurado, decidida
exclusivamente por este último, debido a que, en su opinión, tal asistencia o
los tratamientos con el mismo grado de eficacia no están disponibles en el
Estado miembro de residencia en un plazo justificable desde el punto de vista
médico, está comprendida en el concepto de «tratamiento programado», a efectos
de las citadas disposiciones, de modo que el derecho a obtener tal asistencia
médica, de acuerdo con los requisitos establecidos en el Reglamento n.º
883/2004, está supeditado, en principio, a que la institución competente del
Estado miembro de residencia expida una autorización.
– El asegurado que haya recibido tratamiento
programado en un Estado miembro distinto del de su residencia, sin haber
solicitado, no obstante, autorización a la institución competente, con arreglo
al artículo 20, apartado 1, del Reglamento n.º 883/2004, tendrá derecho al
reembolso de los gastos del tratamiento en las condiciones previstas en dicho
Reglamento, si
– por una parte, entre la fecha en que se
concertó la cita para un reconocimiento médico y para un posible tratamiento en
otro Estado miembro y la fecha en que el tratamiento en cuestión le fue
dispensado en ese Estado miembro, al que tuvo que desplazarse, el asegurado se
encontraba, por motivos relacionados, en particular, con su estado de salud o
con la necesidad de recibir allí urgentemente dicho tratamiento, en una
situación que le impedía solicitar tal autorización a la institución competente
o esperar a la resolución de esta institución sobre tal solicitud, y
– por otra parte, se cumplen los demás
requisitos para la cobertura de las prestaciones en especie, con arreglo al
artículo 20, apartado 2, segunda frase, de dicho Reglamento.
Corresponde al tribunal remitente
efectuar las comprobaciones necesarias a este respecto.
2) El artículo 56 TFUE y el artículo 8,
apartado 2, párrafo primero, letra a), de la Directiva 2011/24/UE del
Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la
aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria
transfronteriza, deben interpretarse en el sentido de que se oponen a una
normativa nacional que, a falta de autorización previa, excluye el reembolso de
los gastos de consulta médica en otro Estado miembro, dentro de los límites de
la cobertura garantizada por el régimen del seguro de enfermedad del Estado de afiliación.
El artículo 56 TFUE y el artículo
8, apartado 1, de la Directiva 2011/24 deben interpretarse en el sentido de que
se oponen a una normativa nacional que, en el supuesto de que el asegurado se
haya visto en la imposibilidad de solicitar una autorización o no haya podido
esperar a la resolución de la institución competente sobre la solicitud
presentada, por motivos relacionados con su estado de salud o con la necesidad
de recibir urgentemente un tratamiento hospitalario o médico que requiera de
equipos médicos muy especializados y costosos, aun cuando, por lo demás,
concurran los requisitos para la cobertura de que se trate, excluye, a falta de
autorización previa, la posibilidad de obtener el reembolso, dentro de los
límites de la cobertura garantizada por el régimen del seguro de enfermedad del
Estado de afiliación, de los gastos por el mencionado tratamiento que se le
haya administrado en otro Estado miembro.
3) El artículo 9, apartado 3, de la
Directiva 2011/24 debe interpretarse en el sentido de que no se opone a una
normativa nacional que establece un plazo de 31 días para conceder la
autorización previa para la cobertura de una asistencia sanitaria
transfronteriza y de 23 días para denegarla, al tiempo que habilita a la
institución competente para tener en cuenta las circunstancias individuales y
la urgencia del caso de que se trate.
http://curia.europa.eu/juris/document/document.jsf;jsessionid=23D590D41E478DF7E16A878414480EC6?text=&docid=231481&pageIndex=0&doclang=ES&mode=req&dir=&occ=first&part=1&cid=4342526
