Sentencia Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș de 4 de septiembre de 2025

 

SENTENCIA DEL TRIBUNAL DE JUSTICIA (Sala Cuarta)

de 4 de septiembre de 2025 (*)

« Procedimiento prejudicial — Seguridad social — Seguro de enfermedad — Artículo 56 TFUE — Libre prestación de servicios — Reglamento (CE) n.º 883/2004 — Artículo 20, apartados 1 y 2 — Asistencia médica recibida en un Estado miembro distinto del de residencia del asegurado — Directiva 2011/24/UE — Artículo 7, apartado 7 — Cobertura de los gastos de asistencia sanitaria contraídos por el asegurado — Reembolso — Normativa nacional que supedita la cobertura a una evaluación médica efectuada exclusivamente por un médico adscrito al régimen público del seguro de enfermedad del Estado miembro de residencia de la persona asegurada, que haya dado lugar a un parte de ingreso hospitalario de dicha persona — Limitación significativa del reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza »

En el asunto C‑489/23, que tiene por objeto una petición de decisión prejudicial planteada, con arreglo al artículo 267 TFUE, por la Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Tribunal Supremo, Rumanía), mediante resolución de 27 de marzo de 2023, recibida en el Tribunal de Justicia el 1 de agosto 2023, en el procedimiento entre

AF y Guvernul României, Ministerul Sănătăţii, Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș,

el Tribunal de Justicia (Sala Cuarta) declara:

1)      El artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, en relación con el artículo 56 TFUE, debe interpretarse en el sentido de que se opone a una normativa nacional que supedita el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza en los que haya incurrido la persona asegurada en el Estado miembro de afiliación a una evaluación médica por un médico adscrito al sistema público del seguro de enfermedad de dicho Estado, que haya dado lugar a la expedición, por tal médico, de un parte de ingreso hospitalario de esa persona.

2)      El artículo 20, apartados 1 y 2, del Reglamento (CE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, en relación con el artículo 56 TFUE, debe interpretarse en el sentido de que no se opone a una normativa nacional en virtud de la cual, cuando se ha denegado a una persona asegurada, de manera fundada, la autorización previa requerida para recibir determinada asistencia sanitaria transfronteriza, el importe de su reembolso por el Estado miembro de afiliación se limita al previsto por el régimen del seguro de enfermedad de dicho Estado, aplicando a tal efecto un modo de cálculo que limita de manera significativa el importe de dicho reembolso en relación con los costes efectivamente soportados por esa persona en el Estado miembro en el que se le ha dispensado la referida asistencia sanitaria, siempre que este modo de cálculo se base en criterios objetivos, no discriminatorios y transparentes. No obstante, si, por razones relacionadas con su estado de salud o con la necesidad de recibir tratamiento urgente en un establecimiento hospitalario, esa persona se ha visto imposibilitada de solicitar una autorización previa o no ha podido esperar a la decisión de la institución competente sobre la solicitud de autorización presentada, tendrá derecho a que la institución competente le reembolse un importe equivalente al que habría asumido normalmente esta última si esa misma persona hubiera dispuesto de tal autorización.

https://curia.europa.eu/juris/document/document.jsf?text=&docid=303864&pageIndex=0&doclang=es&mode=req&dir=&occ=first&part=1&cid=17219698

CONCLUSIONES DEL ABOGADO GENERAL SR. DEAN SPIELMANN presentadas el 15 de mayo de 2025

Asunto C‑489/23

AF contra Guvernul României, Ministerul Sănătăţii, Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș

[Petición de decisión prejudicial planteada por la Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Tribunal Supremo, Rumanía)]

« Procedimiento prejudicial — Seguridad social — Asistencia sanitaria transfronteriza — Libre prestación de servicios — Artículo 56 TFUE — Directiva 2011/24/UE — Artículo 7, apartado 7 — Cobertura de los gastos de asistencia sanitaria contraídos por el asegurado — Reembolso — Exigencia de una evaluación médica efectuada exclusivamente por un médico adscrito al régimen público del seguro de enfermedad del Estado miembro de afiliación del asegurado, que haya dado lugar a un parte de ingreso hospitalario »

A la luz de las consideraciones anteriores, propongo al Tribunal de Justicia que responda a la primera cuestión prejudicial planteada por la Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Tribunal Supremo, Rumanía) del siguiente modo:

El artículo 56 TFUE y el artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza,  deben interpretarse en el sentido de que se oponen a una normativa que supedita automáticamente el reembolso de los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza contraídos por el asegurado en el Estado miembro de afiliación a la realización de una evaluación médica por un médico que preste servicios sanitarios en el régimen público del seguro de enfermedad de ese Estado y a la expedición subsiguiente, por ese médico, de un parte de ingreso hospitalario, sin que se permita presentar documentos equivalentes expedidos por un profesional sanitario que no esté adscrito al sistema público del seguro de enfermedad de ese Estado.

Sentencia CAK de 28 de octubre de 2021

SENTENCIA DEL TRIBUNAL DE JUSTICIA (Sala Cuarta)

de 28 de octubre de 2021 (*)

«Procedimiento prejudicial — Asistencia sanitaria transfronteriza — Concepto de “persona asegurada” — Reglamento (CE) n.º 883/2004 — artículo 1, letra c) — Artículo 2 — Artículo 24 — Derecho a las prestaciones en especie proporcionadas por el Estado miembro de residencia por cuenta del Estado miembro responsable del pago de la pensión — Directiva 2011/24/UE — Artículo 3, letra b), inciso i) — Artículo 7 — Reembolso de los costes de la asistencia sanitaria recibida en un Estado miembro distinto del Estado miembro de residencia y del Estado miembro responsable del pago de la pensión — Requisitos»

En el asunto C‑636/19, que tiene por objeto una petición de decisión prejudicial planteada, con arreglo al artículo 267 TFUE, por el Centrale Raad van Beroep (Tribunal Central de Apelación, Países Bajos), mediante resolución de 22 de agosto de 2019, recibida en el Tribunal de Justicia el 26 de agosto de 2019, en el procedimiento entre

Y y Centraal Administratie Kantoor

el Tribunal de Justicia (Sala Cuarta) declara:

Los artículos 3, letra b), inciso i), y 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, en relación con los artículos 1, letra c), y 2 del Reglamento (CE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, en su versión modificada por el Reglamento (CE) n.º 988/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, deben interpretarse en el sentido de que el titular de una pensión conforme a la legislación de un Estado miembro, que tiene derecho, en virtud del artículo 24 de dicho Reglamento, en su versión modificada, a las prestaciones en especie proporcionadas por el Estado miembro de su residencia por cuenta del Estado miembro responsable del pago de su pensión, debe tener la consideración de «asegurado», en el sentido del artículo 7, aparatado 1, de esta Directiva, y puede obtener el reembolso de los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza que ha recibido en un tercer Estado miembro, sin estar afiliado al régimen obligatorio del seguro de enfermedad del Estado miembro responsable del pago de la pensión.

https://curia.europa.eu/juris/document/document.jsf;jsessionid=C120F7E59952EE7B1FC34E60290336B6?text=&docid=248282&pageIndex=0&doclang=es&mode=req&dir=&occ=first&part=1&cid=29007201

Sentencia WO de 23 de septiembre de 2020

 SENTENCIA DEL TRIBUNAL DE JUSTICIA (Sala Cuarta)

de 23 de septiembre de 2020 (*)

 «Procedimiento prejudicial — Seguridad social — Seguro de enfermedad — Reglamento (CE) n.º 883/2004 — Artículo 20 — Tratamiento programado — Autorización previa — Concesión obligatoria — Requisitos — Imposibilidad por parte del asegurado de solicitar una autorización previa — Reglamento (CE) n.º 987/2009 — Artículo 26 — Cobertura de los gastos por el tratamiento programado contratado por el asegurado — Normas de reembolso — Directiva 2011/24/UE — Asistencia sanitaria transfronteriza — Artículo 8, apartado 1 — Asistencia sanitaria que puede requerir autorización previa — Principio de proporcionalidad — Artículo 9, apartado 3 — Tramitación de las solicitudes de asistencia sanitaria transfronterizas — Circunstancias que deben tenerse en cuenta — Plazo razonable — Libre prestación de servicios — Artículo 56 TFUE»

En el asunto C‑777/18, que tiene por objeto una petición de decisión prejudicial planteada, con arreglo al artículo 267 TFUE, por el Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Tribunal de lo Contencioso-Administrativo y de lo Social de Szombathely, Hungría), mediante resolución de 28 de noviembre de 2018, recibida en el Tribunal de Justicia el 11 de diciembre de 2018, en el procedimiento entre

WO y Vas Megyei Kormányhivatal,

En virtud de todo lo expuesto, el Tribunal de Justicia (Sala Cuarta) declara:

1)      Las disposiciones del artículo 20 del Reglamento (CE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, y del artículo 26 del Reglamento n.º 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento n.º 883/2004, consideradas conjuntamente, a la luz del artículo 56 TFUE, deben interpretarse en el sentido de que:

–        La asistencia médica recibida en un Estado miembro distinto de aquel en que reside el asegurado, decidida exclusivamente por este último, debido a que, en su opinión, tal asistencia o los tratamientos con el mismo grado de eficacia no están disponibles en el Estado miembro de residencia en un plazo justificable desde el punto de vista médico, está comprendida en el concepto de «tratamiento programado», a efectos de las citadas disposiciones, de modo que el derecho a obtener tal asistencia médica, de acuerdo con los requisitos establecidos en el Reglamento n.º 883/2004, está supeditado, en principio, a que la institución competente del Estado miembro de residencia expida una autorización.

–        El asegurado que haya recibido tratamiento programado en un Estado miembro distinto del de su residencia, sin haber solicitado, no obstante, autorización a la institución competente, con arreglo al artículo 20, apartado 1, del Reglamento n.º 883/2004, tendrá derecho al reembolso de los gastos del tratamiento en las condiciones previstas en dicho Reglamento, si

–        por una parte, entre la fecha en que se concertó la cita para un reconocimiento médico y para un posible tratamiento en otro Estado miembro y la fecha en que el tratamiento en cuestión le fue dispensado en ese Estado miembro, al que tuvo que desplazarse, el asegurado se encontraba, por motivos relacionados, en particular, con su estado de salud o con la necesidad de recibir allí urgentemente dicho tratamiento, en una situación que le impedía solicitar tal autorización a la institución competente o esperar a la resolución de esta institución sobre tal solicitud, y

–        por otra parte, se cumplen los demás requisitos para la cobertura de las prestaciones en especie, con arreglo al artículo 20, apartado 2, segunda frase, de dicho Reglamento.

Corresponde al tribunal remitente efectuar las comprobaciones necesarias a este respecto.

2)      El artículo 56 TFUE y el artículo 8, apartado 2, párrafo primero, letra a), de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, deben interpretarse en el sentido de que se oponen a una normativa nacional que, a falta de autorización previa, excluye el reembolso de los gastos de consulta médica en otro Estado miembro, dentro de los límites de la cobertura garantizada por el régimen del seguro de enfermedad del Estado de afiliación.

El artículo 56 TFUE y el artículo 8, apartado 1, de la Directiva 2011/24 deben interpretarse en el sentido de que se oponen a una normativa nacional que, en el supuesto de que el asegurado se haya visto en la imposibilidad de solicitar una autorización o no haya podido esperar a la resolución de la institución competente sobre la solicitud presentada, por motivos relacionados con su estado de salud o con la necesidad de recibir urgentemente un tratamiento hospitalario o médico que requiera de equipos médicos muy especializados y costosos, aun cuando, por lo demás, concurran los requisitos para la cobertura de que se trate, excluye, a falta de autorización previa, la posibilidad de obtener el reembolso, dentro de los límites de la cobertura garantizada por el régimen del seguro de enfermedad del Estado de afiliación, de los gastos por el mencionado tratamiento que se le haya administrado en otro Estado miembro.

3)      El artículo 9, apartado 3, de la Directiva 2011/24 debe interpretarse en el sentido de que no se opone a una normativa nacional que establece un plazo de 31 días para conceder la autorización previa para la cobertura de una asistencia sanitaria transfronteriza y de 23 días para denegarla, al tiempo que habilita a la institución competente para tener en cuenta las circunstancias individuales y la urgencia del caso de que se trate.

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